BESOIN DE SOINS ?

Comme annoncé par la Cnam (Caisse nationale d’assurance maladie) le site Ameli.fr propose (ENFIN !) un service de consultation des tarifs des professionnels de santé. C’est un joli labyrinthe où l’on a un peu de mal à trouver ce que l’on cherche, aussi avons-nous concocté votre intention un synthèse des soins les plus courants, avec leurs tarifs et surtout les taux et montants des remboursements.

PRÉCISIONS À L’USAGE DES NON INITIÉS

 Secteur 1 : le médecin applique le tarif conventionnel (sauf demande particulière de la part du patient)

 Secteur 2 : le médecin est conventionné mais peut appliquer des honoraires libres (pour un généraliste, vous ne serez remboursé que sur la base du tarif conventionnel, comme si vous aviez consulté un médecin de secteur 1)

Ceci n’est valable que si vous respectez le parcours de soins (déclaration du médecin traitant). Quelques exceptions sont tolérées, par exemple :

• votre médecin traitant est absent : vous pouvez consulter son remplaçant ou l’un de ses associés s’il travaille en "cabinet commun".

• vous êtes loin de votre domicile (en déplacement professionnel ou en vacances par exemple).

CONSULTATIONS (tarif juillet 2007)

(*) Psychiatre, neuropsychiatre et neurologue

Les montants remboursés tiennent compte de la participation forfaitaire d’1 euro. Cette participation forfaitaire ne concerne pas :

 les moins de 18 ans,
 les femmes enceintes à partir du sixième mois de grossesse jusqu’à douze jours après l’accouchement,
 les bénéficiaires de la C.M.U. complémentaire ou de l’aide médicale de l’état.

MÉDICAMENTS

Quelques règles pour être remboursé

Ils ne sont remboursés que sur prescription médicale et dans le cadre des indications thérapeutiques ouvrant droit à la prise en charge. Ils doivent également figurer sur la « Liste des médicaments remboursables aux assurés sociaux », fixée par arrêté ministériel.

Les médicaments sont pris en charge par l’Assurance Maladie sur prescription médicale délivrée par :

 un médecin (généraliste ou spécialiste),
 une sage-femme,
 un chirurgien-dentiste,
 un directeur ou directeur adjoint de laboratoire d’analyses, dans la limite de leur exercice professionnel.

Vignettes et taux de remboursement

 VIGNETTE BLANCHE - remboursement 65 % - pour la plupart des médicaments courants ;
 VIGNETTE BLANCHE barrée - remboursement 100 % - pour les médicaments reconnus comme irremplaçables et plutôt coûteux ;
 VIGNETTE BLEUE - remboursement 35 % - pour les médicaments dont le service médical n’a pas été reconnu comme majeur (exemple : homéopathie) ou tous les médicaments pour des troubles ne présentant pas de caractère de gravité.

OPTIQUE

Là, c’est à pleurer : une monture est estimée à 2,84 € et remboursée à 65 % soit 1,85 € !

Pour les verres, ça ne vaut guère mieux : entre 2,29 € et 24,54 € pour le tarif de base servant au remboursement pour les 18 ans et plus.

Et comme on ne peut pas s’en passer... on se fait arnaquer !

FORFAIT HOSPITALIER

Au 1er janvier 2007, le forfait hospitalier (c’est-à-dire la participation du patient à ses frais d’hébergement) a été fixé par arrêté ministériel à :

 16 € par jour en hôpital ou en clinique ;
 12 € par jour dans le service psychiatrique d’un établissement de santé.

AFFECTION LONGUE DURÉE EXONÉRANTE (A.L.D.)

C’est une maladie qui nécessite un suivi et des soins prolongés (plus de six mois) et des traitements coûteux ouvrant droit à la prise en charge à 100 %.

La liste des 30 affections de longue durée (ALD 30) est fixée par le code de la sécurité sociale (art. D 322-1). Liste complète sur Ameli.fr : http://www.ameli.fr/assures/soins-e...

Certaines affections non inscrites sur la liste peuvent être prises en charge à condition de répondre aux critères suivants :

 forme évolutive ou invalidante d’une affection grave caractérisée pour des soins d’une durée prévisible de plus de six mois ;

 polypathologies invalidantes nécessitant des soins continus d’une durée prévisible supérieure à six mois.

Pour ces affections, l’Assurance Maladie rembourse à 100 % (du tarif de la Sécurité Sociale) les dépenses liées aux soins et traitements nécessaires.

SOINS DENTAIRES (tarif juillet 2007)

Tarifs et remboursements des consultations

(1) Pas de participation forfaitaire d’1 euro

(2) Participation forfaitaire d’1 € retenue sur chaque consultation ou acte réalisé par un médecin, sauf pour

 les moins de 18 ans,
 les femmes enceintes à partir du 6e mois de grossesse jusqu’à 12 jours après l’accouchement,
 les bénéficiaires de la C.M.U. complémentaire ou de l’aide médicale de l’état.

N.B. : Le montant total de la participation forfaitaire est plafonné à 50 € par année civile (du 1er janvier au 31 décembre) et par bénéficiaire.

Quelques exemples de soins dentaires et prothèses

(1) ne tient pas compte de la participation forfaitaire d’1 € éventuellement retenue si les soins dentaires sont réalisés par un médecin stomatologiste.

N.B. :

 la participation forfaitaire d’1 € ne s’applique pas aux consultations et actes réalisés par un chirurgien-dentiste.

 pour les enfants de moins de 13 ans, consultez le tableau récapitulatif sur ameli.fr : http://www.ameli.fr/assures/soins-e...

EN CONCLUSION : GARDONS LE SOURIRE !

Quelques citations pour garder le moral... et la santé :

 Le travail c’est la santé, rien faire c’est la conserver. (Henri Salvador)

 Le travail, c’est la santé... Mais à quoi sert alors la médecine du travail ? (Pierre Dac)

 Quand on a la santé, c’est pas grave d’être malade. (Francis Blanche)

 Mourir en bonne santé, c’est le voeu le plus cher de tout bon vivant bien portant. (Pierre Dac)

 On a beau avoir une santé de fer, on finit toujours par rouiller. (Jacques Prévert)

 A soixante-dix ans, il est meilleur pour la santé d’avoir des femmes dans la mémoire que sur les genoux. (Maurice Chevalier)

 La montée du chômage prouve paradoxalement la bonne santé de notre démographie. (Jack Lang... Hé oui, il a osé dire ça !)

 Il y a, par les temps qui courent, tant de personnages honorables mis en examen qu’il serait inconvenant de souhaiter "bonne santé" à quelqu’un qui risque de s’y retrouver prochainement. (Jean Amadou)